Rund um die ambulante Pflege

Die Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung und ihre Leistungen wurden 1995 eingeführt. Grundlage für die Inanspruchnahme von Leistungen ist die Einstufung in einen Pflegegrad. Die Festlegung in einen Pflegegrad (1 – 5) erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Die Leistungen der Pflegeversicherung, die von Pflegediensten übernommen werden können, bieten u. a. Hilfe bei der Körperpflege, bei der Hauswirtschaft sowie bei der Betreuung und Beratung an. Da die Pflegeversicherung nur eine „Teilkaskoversicherung“ ist, können nicht alle benötigten Hilfen und Leistungen vom Kostenträger übernommen werden. Der anfallende Eigenanteil muss privat finanziert werden.

Die Leistungskomplexe

Die Dienstleistungen, die die Pflegeversicherung finanziert, sind in sogenannten Leistungskomplexen oder Modulen zusammengefasst. Hier sind einzelne Tätigkeiten wie z.B. Waschen, Zähneputzen und Ankleiden in einer Leistung zusammengefasst worden. Ein Leistungskomplex ist dann abzurechnen, wenn der wesentliche Teil der Leistung erbracht ist, d.h. es müssen nicht immer alle Tätigkeiten erbracht1 werden. Der Pflegekunde hat z.B. eine „Kleine Morgentoilette“ (kleine Pflege) mit Zahnpflege gewählt, will sich aber die Zähne später selbst putzen. Die Sozialstation muss dann trotzdem die Leistung in voller Höhe abrechnen. Auch wenn die Pflegekraft beispielsweise das Anziehen der Kleidung nur beaufsichtigt oder anleitet, aber nicht selbst übernimmt, ist die Leistung abzurechnen. Die im Bundesland Rheinland-Pfalz geltenden Leistungskomplexe wurden mit den Landesverbänden der Pflegekassen festgelegt und sind so für alle Pflegedienste und Sozialstationen im Land Rheinland-Pfalz verbindlich. Die Pflegekräfte können bei der Leistungserbringung nicht von diesem Katalog abweichen, indem sie Leistungen verändert erbringen oder beispielsweise statt des Zähneputzens den Frühstückskaffee kochen.

Investitionskosten

Die Investitionskosten sind betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen wie z.B. Miete, Pacht, Nutzung von Gebäuden, sonstige abschreibungspflichtige Anlagegüter etc.. Diese Aufwendungen sollen laut Gesetz von den Bundesländern gefördert werden, da diese Kosten in der Pflegevergütung nicht enthalten sind. In Bundesländern, in denen diese Kosten nicht vom Land übernommen werden (dazu gehört Rheinland-Pfalz), stellen die Pflegedienste diese Kosten den Pflegekunden privat in Rechnung.

Die Hausbesuchspauschalen

Bei allen Einsätzen im häuslichen Bereich wird eine Hausbesuchspauschale berechnet. Wenn Pflegesachleistungen und Behandlungspflege gleichzeitig erbracht werden, erfolgt die Berechnung einer ½ Hausbesuchspauschale. Dies trifft auch dann zu, wenn z.B. Ehepartner im gleichen Haushalt versorgt werden können.

Der Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden, können einen sogenannten Entlastungsbetrag in Anspruch nehmen. Dieser soll die Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen unterstützen, zum Beispiel zur Sicherstellung einer Betreuung im Alltag oder zur Unterstützung bei der haus wirtschaftlichen Versorgung oder der Organisation des Pflegealltags. Ab 1. Januar 2017 erhalten Pflegebedürftige aller Pflegegrade (1 bis 5), die ambulant gepflegt werden, einen einheitlichen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Dieser ersetzt die bisherigen zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach§ 45b SGB XI. Der Entlastungsbetrag ist keine pauschale Geldleistung, sondern zweckgebunden. Er kann zur (Ko-)Finanzierung einer teilstationären Tages- oder Nachtpflege, einer vorübergehenden vollstationären Kurzzeitpflege oder von Leistungen ambulanter Pflegedienste (in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung) verwendet werden. Außerdem kann er für Leistungen durch nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag eingesetzt werden. Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich zu den sonstigen Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege gewährt, er wird mit den anderen Leistungsansprüchen also nicht verrechnet. Nicht (vollständig) ausgeschöpfte Beträge können innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in die Folgemonate bzw. am Ende des Kalenderjahres noch nicht verbrauchte Beträge können in das darauffolgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

Die Verhinderungspflege

Bis zu 6 Wochen Verhinderungspflege – mehr Erholung für Pflegende. Macht die private Pflegeperson Urlaub oder ist durch Krankheit vorübergehend an der Pflege verhindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten einer Ersatzpflege von bis zu 1.612 Euro pro Kalenderjahr. Die sogenannte Verhinderungspflege kann durch einen ambulanten Pflegedienst, durch Einzelpflegekräfte, ehrenamtlich Pflegende oder nahe Angehörige erfolgen.

Seit dem 1. Januar 2015 ist eine Ersatzpflege von bis zu sechs Wochen pro Kalenderjahr möglich. Außerdem können bis zu 50 Prozent des Leistungsbetrags für Kurzzeitpflege (das sind bis zu 806 Euro) künftig zusätzlich für Verhinderungspflege ausgegeben werden. Verhinderungspflege kann dadurch auf maximal 150 Prozent des bisherigen Betrages ausgeweitet werden. Der für die Verhinderungspflege in  Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege angerechnet.

Die Verhinderungspflege kann auch stundenweise in Anspruch genommen werden. Wenn ein Arztbesuch ansteht, der Gang zum Frisör notwendig ist oder einfach mal ein Besuch im Theater gewünscht wird, können ein paar Stunden Ersatzpflege sehr hilfreich sein. Wenn gewisse Regeln eingehalten werden, wird das Pflegegeld ohne Kürzungen weitergezahlt. Ab 1. Januar 2017 stehen die Leistungen der Verhinderungspflege den Versicherten der Pflegegrade 2 bis 5 zu.

Schulungen nach § 45 SGB XI

Ereignisse wie das Stürzen, gravierende Verschlechterungen des Allgemeinzustandes sind klassische Einsatzbereiche für Schulungen. Aber auch für viele andere Anlässe oder Veränderungen im Pflegezustand des Kunden sind entsprechende Schulungen unumgänglich und anzubieten. Dabei sollte immer darauf geachtet werden, dass auch die eingetragene Pflegeperson geschult und beraten wird. Die Schulungen werden direkt mit den Pflegekassen abgerechnet. Das Pflegegeld bleibt davon unberührt.

Nachfolgend eine kleine Auswahl an möglichen Themen:

  • Körper- und Hautpflege
  • Thrombose
  • Sturz
  • Hilfen bei der Ausscheidung
  • Inkontinenz
  • Hilfsmittel
  • Ernährung
  • Diabetisches Fußsyndrom
  • Lagerung und Dekubitusprophylaxe
  • Schmerz
  • Transfer
  • Demenz
  • Pneumonie
  • Kontraktur

Der Pflegeeinsatz nach § 37.3 SGB XI (Beratungsbesuch)

Pflegebedürftige, die dem Pflegegrad 1 zugeordnet sind, können einmal halbjährlich einen Beratungseinsatz in Anspruch nehmen. Auch Pflegebedürftige, die die Pflegesachleistung beziehen, können halbjährlich einmal einen Beratungseinsatz abrufen. Für diese Personenkreise besteht allerdings keine gesetzliche Verpflichtung hierfür. Beim Bezug von Geldleistung sieht das Pflegeversicherungsgesetz verpflichtende Beratungseinsätze durch einen Pflegedienst Ihrer Wahl vor. Der Beratungseinsatz erfolgt beim Kunden zu Hause. Für die Pflegegrade 2 – 3 sind diese einmal halbjährlich, für die Pflegegrade 4 – 5 vierteljährlich nachzuweisen. Die Kosten werden von der Pflegekasse getragen.